Статтю підготували:
проф. Цигикало О.В., доц. Малик Ю.Ю., доц. Семенюк Т.О., доц. Пентелейчук Н.П.
Гемофілія – одне з найтяжчих генетичних захворювань – це спадкова коагулопатія, що характеризується порушенням згортання крові в результаті дефіциту певних внутрішніх чинників згортання (VIII, IX, XI факторів). В Україні зареєстровано понад 2600 хворих на гемофілію, але це неповні дані. У нашій країні велика кількість випадків недовиявляють. Згідно зі світовою статистикою, один хлопчик з 10 тисяч немовлят народжується з гемофілією.
Тривалий час гемофілія розглядалася як едина нозологічна форма. У даний час виділяють три види гемофілій:
– гемофілія А – спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом фактору VIII згортання крові (антигемофільного глобуліну), спостерігається найбільш часто, складає 85-90%;
– гемофілія В (хвороба Крістмаса) – спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом активності фактору IX (плазмового компонента тромбопластину), складає 8-14%;
– гемофілія С – спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом фактору ХІ згортання крові (1-2%).
Гемофілія А та В наслідуються за рецесивним типом спадковості пов’язаним зі статтю. Ген, який відповідає за синтез факторів VIII та IX, розміщений в X-хромосомі, внаслідок чого гемофілією хворіють виключно чоловіки. Жінки хворіють лише у випадку шлюбу між хворим на гемофілію чоловіком та жінкою-кондуктором. Гемофілія С наслідується аутосомно, хвороба не залежить від статі, трапляється досить рідко.
Гемофілія А
Найбільш поширена форма гемофілії. Патологічний ген локалізується в Х хромосомі і детермінує зменшення синтезу антигемофільного фактора VIII. Жіноча стать визначається парою ХХ-хромосом, чоловіча – ХУ. Ген, який регулює синтез VIIІ фактора зсідання крові, є рецесивним і локалізуються на довгому плечі X-хромосоми. В результаті мутацій хромосоми втрачають ген, який відповідає за синтез факторів згортання крові. Хромосома, яка відповідає за гемофілію позначається як Хh. Хворіють хлопчики, так як мають тільки одну Х-хромосому, а жінки можуть бути тільки носіями мутантного гена (рецесивне спадкування). У чоловіків, які отримали Хh-хромосому від матері, захворювання проявляється, оскільки ні в Хh-хромосомі, ні в У-хромосомі не має генів, які зумовлюють синтез факторів згортання крові. Жінки, які мають Хh-хромосому та другу нормальну Х-хромосому є кондукторами гемофілії, тобто самі не хворіють, але передають захворювання своїм дітям (синам), а через дочок-кондукторів можуть передавати і внукам, правнукам, тобто віддаленим поколінням. Варто зазначити, що у жінок-кондукторів активність VIIІ фактора знижена на половину, а тому у них може спостерігатися кровоточивість під час пологів, оперативних втручань, при травмах. У жінок-гомозигот, які успадкували дві ХhХh-хромосоми (від батька, хворого на гемофілію та матері-кондуктора), виникає тяжка форма гемофілії. За правилами успадкування гена, всі дочки у хворого на гемофілію є гетерозиготами і носіями гена-захворювання, сини ж хворого на гемофілію можуть бути здоровими, якщо успадковують Х-хромосому від здорової мами, або хворими, якщо успадковують Хh-хромосому від матері-кондуктора. Проте у 30% пацієнтів не вдається виявити сімейного анамнезу патології, тобто спостерігаються спорадичні випадки захворювання гемофілії (нові мутації генів).
Поява клінічної симптоматики знаходиться у лінійній залежності від ступеня дефіциту антигемофільного фактора.
Важкість гемофілії А залежить від ступеню зменшення концентрації антигемофільного глобуліну в плазмі:
– легкий перебіг (5-40%);
– середньоважкий перебіг (1-5%);
– важкий перебіг (<1%).
Для гемофілії є характерними:
1. Невідповідність кровотеч травмам, які наносяться.
2. Кровотечі виникають не одразу ж після травми, а через деякий час – 1,5-2-3 годин після травми (спочатку утворюється первинний тромб – тромбоцитарна ланка гемостазу, але не утворюється вторинний тромб – коагуляційна ланка гемостазу).
3. Кровотечі довготривалі (кілька годин, діб), виникають після порушення цілісності шкіри, слизових.
4. Періодичність крововиливів – в підшкірно-жирову клітковину, м’язи (гематоми), суглоби (гемартрози).
При легких ступенях геморагічний синдром може вперше насторожити відносно гемофілії навіть в 20 років. Проте у більшості випадків симптоми з’являються протягом 1-3 років життя появою підвищеної кровоточивості, що виявляється при порізах, ударах, медичних втручаннях. Можуть виникати гематоми і глибокі крововиливи, при випаданні молочних зубів – кровотечі. Провідною клінічною ознакою є посттравматичні і спонтанні крововиливи в крупні суглоби (гемартрози), а також сильні кровотечі при травмах. В результаті повторних гемартрозів у суглобах виникають вторинні запальні зміни, контрактури і анкілози. Найчастіше уражуються крупні суглоби – колінні, гомілковостопні, ліктьові, значно рідше – дрібні. Залежно від віку і тяжкості захворювання уражується від одного до 8-12 суглобів, у зв’язку з чим хворі вже у віці 15-20 років можуть ставати інвалідами. Небезпеку для хворого являють легко виникаючі масивні субфасціальні, міжм’язові, зачеревні гематоми, що вміщають від 0,5 до 3 л крові. Грізним симптомом гемофілії є ниркові (у 15-30 % хворих) і шлунково-кишкові кровотечі.
Вираженість кровоточивості залежить від ступеня дефіциту VІІІ фактору. При його зниженні від 20 до 50% норми спостеpiraється тільки тенденція до підвищеної кровоточивості при крупних травмах, при зниженні від 5 до 20 % виникають важкі кровотечі при травмах і оперативних втручаннях, при зниженні від 1 до 5 % виникають спонтанні крововиливи у м’які тканини суглоби. При повній відсутності VIII фактору розвивається важка форма гемофілії, що виявляється масивними кровотечами, гемартрозами.
Діагностика проводиться на основі:
1. Даних анамнезу (чоловіки по материнській лінії страждають від кровоточивості);
2. Додаткових методів дослідження: подовжується час згортання за Лі-Уайтом (в нормі до 7 хв, а при гемофілії різко подовжений), ↑ час рекальцифікації плазми, низький рівень VIII фактору, подовжений АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час, норма 25-45 с), ПЧ (протромбіновий час) в межах норми (12-15 с), кількість тромбоцитів в нормі.
Гемофілія В (хвороба Крістмаса)
Складає 12-15% гемофілій і зумовлена недостатністю фактору ІХ. Так само як rемофілія А, гемофілія В успадковується за рецесивною ознакою зчепленою з Х-хромосомою. Клінічно нічим не відрізняється від гемофілії А. Лабораторно гемофілію B важко діагностувати у період новонародженості, оскільки зменшена концентрація ІХ фактора є явищем фізіологічним. Лабораторні дані: подовження АЧТЧ; час кровотечі та протромбіновий час нормальні; рівень ІХ фактору знижений.
Гемофілія С – спадковий дефіцит ХІ фактору (плазмового попередника тромбопластину).
Зустрічається лише у 2-3% хворих на гемофілію. Успадковується як неповна аутосомно-рецесивна ознака, тому хворіють особи обох статей. Хвороба розвивається лише у випадку, коли носій має два патологічні алелі. На відміну від гемофілії А і В спонтанні кровотечі не характерні, а зустрічаються лише після значних травм.
Лікування
Основним підходом у веденні хворих на гемофілію є замісний та профілактичний підхід, останній значно покращує прогноз та скорочує обсяг медикаментозної терапії. На сьогодні найбільш ефективним методом терапії гемофілії, яке дозволяє зберегти пацієнту можливість вести нормальний спосіб життя, є профілактичне введення необхідної кількості концентратів факторів згортання крові протягом усього життя пацієнта.
80–90% дітей віком до 14 років з тяжкими формами гемофілії стають інвалідами, у 18 річному віці – 100%. У країнах Західної Європи та Північної Америки впровадження профілактичного лікування дітей, хворих на гемофілію, мінімізує інвалідизацію до 1-2%.
Щорічно 17 квітня багато країн приєднуються до акції Всесвітньої федерації гемофілії (World Federation of Hemophilia, WFH) і Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і відзначають Всесвітній день гемофілії (World Hemophilia Day). Загальна мета проведених заходів полягає в тому, щоб привернути увагу суспільства до проблем гемофілії і зробити все можливе для поліпшення якості медичної допомоги, яка надається хворим цим невиліковним генетичним захворюванням.
Сама дата, 17 квітня, приурочена до дня народження засновника WFH Френка Шнайбеля і відзначається з 1989 року в багатьох країнах світу.